cognome e nome o rag. sociale:

codice cliente (se conosciuto):

indirizzo:

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C.A.P.:

n° telefono:

n° cellulare:

e-mail:

codice fiscale:

partita IVA:

indirizzo di spedizione:

(solo se diverso dal primo)

Tipo di apparecchio:

Matricola:

Tipo riparazione

limite costo riparazione in €:

(solo fuori garanzia)

difetti lamentati:

Accessori: